1、向上推2、向下推3、向外推4、向内推
在门诊的日常工作中经常会见到一些因为术后小小的疏忽而发展成为让人唏嘘不已的遗憾,其中很多部分是跟腱的挛缩。其实跟腱的牵伸非常简单,无论是手术后的早期还是日常生活中都可以使用。现在,就介绍两个简单的跟腱牵伸方法,几乎可以适用术后早期和日常生活等各种情况了。一、长毛巾/长围巾跟腱牵伸此方法适用于下肢无法负重和较虚弱而卧床的情况。长毛巾/长围巾缠住足的前1/3,保持膝关节伸直,利用上肢力量向身体方向牵拉,保持30秒/次。牵伸的强度一定是自己的耐受范围内哦。二、台阶上下落足跟此方法适用于下肢已可以负重的情况及日常生活中跟腱的牵伸练习。找到一个约有10cm高的台阶就可,如第一张图竖直身体慢慢落下足跟直至地面,要感觉到整个小腿有紧绷感,维持30秒后,如第二张图那样踮起脚跟。如此反复。这两个简单而又讲究的牵伸方法,无论是那些因为某些原因需要卧床、下肢手术后的早期、已出现跟腱挛缩还是日常的牵伸锻炼都是适用的。尤其那些卧床和术后早期的患者,每天简单地牵伸可能会避免一些文章开头所讲的遗憾。本文系姜鑫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
很多骨折患者由于术后得不到及时和正确的康复指导和治疗,往往遗留骨折部位临近关节的功能障碍,导致关节粘连或僵硬,带来终身的不便和痛苦。由于很多医院的体制问题,骨科术后的患者在住院期间通常接受不到早期的康复治疗,出院时也得不到详尽的康复指导。患者通常在术后4-6周回骨科门诊复诊。为什么要4-6周,是因为经过这么长的时间四肢骨折基本都有一个初步的愈合。这个阶段恰恰是骨折康复的“蜜月期”,之所以称之为蜜月期,因为这个阶段患者应该密切配合康复治疗,也就是跟康复度蜜月。很遗憾,这个最佳时间患者基本在家度过了。由于缺乏专业的指导,患者又不是专业人士,加之中国传统文化的影响“伤筋动骨一百天”,因此多数患者采取静养、基本不动的做法。保守起见,让骨头长长牢吧。这样经过4-6周,当复诊的时候肢体关节会出现不同程度的活动度丢失、关节粘连。而此时大多数医院的骨科医生都会让患者自行回家多活动活动多练习练习,至于详尽的和专业的康复指导则无从谈及。这是因为骨科医生擅长的是手术而不是康复。患者这次复诊完会被要求1-2月后再来骨科复诊。通常术后6周-3个月是骨折术后康复的“黄金期”,一方面骨折有了初步的愈合,另一方面此时的康复疗效很显著。再次令人遗憾的是,大多数患者因为得不到骨科医生的推荐,自己又缺乏这方面的常识,依然得不到康复科的专业治疗。不可否认还是有一定数量的患者经过自身的锻炼可以基本恢复关节和肢体的功能,但同样不可回避的事实,我们在门诊看到不少因为关节周围或者关节内骨折、复杂骨折的患者由于错过了康复的黄金期,最终留下了不可逆的后遗症。术后3个月到术后半年,我们称之为骨折康复的“晚期”,晚期不代表无计可施,此期康复治疗依然有效,只是疗效大打折扣,要花费更多的时间和精力去跟关节粘连、僵硬作斗争,治疗的手段也要比之前的“蜜月期”、“黄金期”复杂很多,需要依靠更多的专业人士的手法治疗-关节松动术(详情:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/drcaibin_106087903.htm)、SPS支具的牵伸等方法来做最后的努力。经过3个月这样密集高强度的康复治疗,还是有机会最大可能的挽救已经丧失的关节功能。事实上能在术后3月及时来康复科接受专业治疗的患者已经算幸运的了。等到术后半年,患者才来寻求康复治疗的话,通常我们会建议患者直接去骨科接受微创或开放式的松解手术,术后再接受康复治疗,因为此时的关节挛缩已经定型,保守治疗几乎收效甚微,再去花费更多的时间和精力不值得,还是直接手术松解来的直接有效,当然术后更需要及时跟上康复,否则可能出现术后功能比术前的功能还差的杯具。骨折术后何时来康复科就诊?一般建议术后2-4周常规来康复科就诊。一旦出现功能受限,应及时来康复科接受专业的康复治疗。最好不要错过了术后3月的”黄金期“,至少在术后6月前来康复科治疗吧,否则我们也回天乏力了。注:转至我科蔡斌医生好大夫网站
因为疫情的缘故姆瓦(程序化麻醉下手法松解术)手术已经停了五个月了。长期以来,九院康复科因在总院没有床位,寻求姆瓦治疗的膝关节粘连患者都被收治在上海九院奉城分院。上周康复科成功申请到日间病房。从2022年7月25日开始,我将在我的门诊(周一上午特需门诊、周四下午周五上午专家门诊)选择合适的膝关节粘连患者,完善术前检查,预约日间手术。另外,招募符合条件的患者进入临床研究。详见下图招募告示。更多咨询可加微信(15800398535)
运动治疗因可复性关节盘前移位造成的颞下颌关节弹响运动方法.1.牙尖交错位:关节盘前移 ;2.开口, 随着一声弹响后,开口至最大;3.保持下颌前伸状态逐渐闭口。当上下牙接触时,下颌处于前伸状态,此时我们认为关节盘位于髁突上;4. 保持上下牙接触,在发生弹响前,逐渐让下颌缩回。我们把这个位置称之为the disk repositioning mandibular position。重新张大口,张口弹响消失。每次进食后做上述运动5分钟,尽可能全天保持这个位置(the disk repositioning mandibular position),除了进食和睡觉。该方法有日本的一个口外医生报道。对于因关节盘可复性前移位的患者引起的弹响,通过3个月的运动疗法,the success rate was 61.9% (13/21 joints) in the exercise group and 0% (0/21 joints) in the control group。虽然在治疗有效的患者当中只有23.1%通过MRI证实关节盘复位。该作者依然觉得the therapeutic exercise is significantly effective in reducing the clicking, and thought to be much more conservative and cost-effective than splint therapy or surgery.
息位,不是让你休息。休息位,是我在前几篇文章中反复提到的,颈椎的姿势,下颌在不说话时候的位置,舌头的位置,这些都和这个病的发生发展息息相关,在治疗过程中,也需要患者将这些问题纠正回来。现代的医学越来越将人体看为一个整体,姿势的问题会导致相当多的问题,蔡主任在台湾交流的时候,台湾有位台大物理治疗系的资深前辈,专看全台湾物理治疗师搞不定的疑难杂症,她对于颞下颌关节紊乱病的患者的检查评估是从脚开始检查的,她的患者效果都非常之好,全台湾敬称她为老法师。现代医学已经不单单头痛医头,脚痛治脚,而需要将视野放大,纵观整个人体的功能结构状况,找出最主要的问题所在。不良的颈椎姿势和下颌休息位会引起咀嚼肌疲劳和关节内部结构关系紊乱,所以这两个的休息位是我们最要重点强调的。颈椎,对于脊柱来说,它的整个弧度是人类几百万年进化,最完美省力的结构,而现代人整天坐着看电脑,不良的姿势引发了足够多的颈椎和腰椎问题,正确的姿势应该是整个人非常挺拔,没有驼背,没有挺着肚子,没有撅着屁股。细化到颈椎来说,要脖子挺直,下巴微微收起,肩膀放松,从侧面看的话耳垂应该和肩膀在一条垂直线上。姿势好的人怎么看都觉得舒服,而姿势不好的人,很多慢性病也会逐渐找到你。下颌和舌头的休息位关乎整个咀嚼肌系统的问题,正确的休息位是上下牙齿微微分开2-3mm,下巴自然下坠,靠皮肤和肌肉的长度维持,而不是咬肌收缩将下巴往上提拉。具体做法是:先张口,将舌头放松软绵绵的贴放在下牙后方,舌头越放松就越厚软,然后舌头在下牙后方带着下颌慢慢闭口,厚厚的舌头在闭口过程会先贴到上牙后方和上腭,舌头上面前1/3自然的贴放在上门牙的后方和上颚前方平台处,厚厚的舌头足以维持上下牙齿分开2-3mm,将口中的口水和空气从舌头两侧往后抿,保持下颌不动,只是提升舌骨,吞下口水,口内含着舌头没有空气。湿湿的舌头提供了一定的表面张力,在牙齿和上腭之间相互依附维持一个相对真空的状态,嘴唇轻轻的合上。这个状态下,关节周围的肌肉和舌肌都处于最放松的状态,关节也处于内部压力最小的状态。门诊的患者,我们都会评估他们的休息位,大家基本都没有做到,我们都会耐心的教他们,因为的确这个是整个治疗中非常关键的一点,能很好的学会对于整个治疗也是起到不少帮助。如果大家很难理解,随便拿出手上的杂志看下那些明星,或者想一下空姐不露齿笑的时候,他们的口腔状态就是我们所说的休息位。如果不在休息位,牙齿挨得太近,下巴就很短,脸部比例不对,下颌就会轻微后缩,影响外观。现在拿出镜子,看着镜中的自己,做出这些改变,深呼吸,找到最放松的状态,自己是不是同时有外观变美的感觉,仪表仪态是不是也更优雅了?一开始的改变总是很难,大家已经习惯于之前错误的姿势,但习惯的并不是对的,它或多或少已经带给你现有的问题,所以要打破现有的错误的平衡,回到最正确的姿势。学习和巩固一个新的姿势需要两周,愿大家能坚持不懈,反复与自己的身体沟通,找到掌控改变自己身体的方法,让身体听你的
对于患有颞下颌关节功能紊乱的患者,应避免一些加重关节负荷的习惯,如嚼口香糖,咬手指甲,紧咬牙和磨牙等。这些习惯是患者在日常生活中养成的,例如反复咀嚼口香糖,有的患者可以嚼一个上午,而有些患者会在开车、注意力集中或紧张的时候紧咬牙,这些都加重了对颞下颌关节的损伤。(1)保持正确的下颌位置:这也是我们教育患者要保持的下颌休息位。要求舌充分放松,舌头的前三分之一要跟口腔上壁轻轻接触,上下牙齿分开2-3mm。有些患者会问到:这个姿势需要保持多久?这就是下颌骨正常休息的时候保持的位置或姿势,也就是需要患者在吃饭、睡觉以外的时间都尽量保持。因为这个位置是我们关节周围肌肉最放松的位置,也是关节内压力最小的位置。对于习惯紧咬牙的患者,在学习休息位的初期会有一定的难度,但是经过2-3周的适应,可以逐渐习惯。(2)用鼻呼吸的时候,上下嘴唇轻轻闭合。(3)打哈欠的时候,舌头要抵住上颚,避免大张口。很多患者会反映这样打哈欠不够“爽”,但是大张口本身就是对我们关节的损伤,比如很多患者都会出现大张口的时候不能闭口,也就是颞下颌关节脱位。这些都是对关节有损伤的行为。(4)避免趴着睡觉。趴着睡觉时会压到我们的颞颌关节,加重关节的负担。(5)不要在休息的时候用手托着下巴。(6)双侧咀嚼:吃东西的时候,尽量两边同时进行咀嚼,这样下颌两侧的受力均匀,有利于维持关节良好的功能。(7)进食软食,不要吃坚果类或难咬的食物。比如甘蔗、小核桃等,都应该避免用嘴直接去咬。(8)食物切成小片食用。(9)温水漱口:有利于放松我们的咀嚼肌。
对于颞下颌关节功能紊乱的患者,可以进行一些简单有效的自我治疗。1. 限制咀嚼肌的活动,使咀嚼肌群能够充分休息。例如避免嚼较硬的食物,将食物削成碎片再食用,等等。只有是咀嚼肌能够充分休息,才能够促进损伤的愈合。2. 摒弃不良习惯。在前面的文章中,列出了一些加重颞下颌关节疾病的不良习惯,患者应提醒自己,摒弃这些不良习惯,如长时间咀嚼口香糖,吃过硬的食物,托下巴,紧咬牙,咬手指,咬嘴唇,偏侧咀嚼等等。3. 家庭理疗:可以局部进行湿热敷或者冷敷,也可交替进行。4. 改进不良姿势。很多的患者都有头部前伸的不良姿势。如图需要纠正自己的不良姿势,采用正确的坐姿,有利于改善颞下颌症状。正确坐姿可参照:http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/xulilidr_739667442.htm
颞下颌关节病患者的发病年龄较轻,很多患者都有饮用咖啡或含咖啡因饮料的习惯,包括茶及茶饮料等。咖啡因有很好的兴奋神经的作用,可以提神,提高脑力工作的效率,但是过度的摄入咖啡因,可以使肌肉的紧张性增加,增加原本疼痛的肌肉的扳机点的敏感性,加重患者的疼痛症状。最近也有研究发现,每天饮用2瓶以上的碳酸饮料也可以增加肌肉内扳机点的敏感性,使原本疼痛的肌肉更加敏感。那么饮用多少是合适的呢?通过研究观察发现,每天饮用一杯咖啡或一瓶碳酸饮料并不加重颞下颌关节病患者的症状。对于长期大量摄入咖啡饮料及碳酸饮料的患者,需要逐渐减少摄入量,改变自己的饮食习惯。
颞下颌关节紊乱病的发生率还是相当高的,国外有研究70%的人一生中有发生过至少一次,女性又是这个病的高发人群,在年轻人中从13-35岁是高发年龄段,最主要的表现为关节区或面部的疼痛、张口度的减少,关节响声,关节绞索卡住,关节功能受限(最主要就是咀嚼食物疼痛)。因为这个病有自限性,就是发展到一定程度会自我限制发展,很多人慢慢自我恢复,或者慢慢习惯也就不太关注。但有些患者发展到一定程度,就需要专业医疗人员干预了。颞下颌关节紊乱病其实不是一个单一疾病,它是多种不同的病的统称。我国在2002年统一了最新的分类标准,分为以下4类:1.咀嚼肌紊乱疾病: 包括肌筋膜痛、肌炎、肌痉挛、肌纤维变性挛缩及未分类的局限性肌痛。此类疾病为关节外疾病。2.结构紊乱疾病: 为关节正常有机结构关系的异常改变, 包括关节盘各种移位( 可复性盘前移位、不可复性盘前移位、关节盘旋转移位及关节盘内、外移位等) , 关节囊扩张及关节盘各附着松弛或撕脱等。在关节囊扩张、松弛、关节盘附着松弛或撕脱的病例中, 常伴有关节半脱位。在由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位的过程中, 常常存在中间状态, 临床表现为开口过程中反复发生的暂时性锁结, 关节盘不能恢复正常位置。单纯此类疾病X 线检查应无骨性关节结构的退行性改变, 但可同时伴有轻、中度骨关节病样改变。3.关节炎症性疾病: 包括滑膜炎和( 或)关节囊炎, 可分为急性及慢性。临床表现为关节局部疼痛,并随功能活动而加重, 特别是随向上、后方的关节负重压力和触压诊而加重; 此类病例影像检查应无骨关节病及结构紊乱改变; 但可同时伴有或继发于骨关节病及结构紊乱发生。4.骨关节病: 根据病因及临床情况可分为原发性骨关节病和继发性骨关节病。在临床上我们见到最多的是前面两类病人,主要表现为关节区的疼痛,关节弹响,关节绞索卡住,张口受限。这里不做太大的扩展,但想把最常见的发病原因和大家交流一下,大家问问自己有没有这些不良习惯或者原因:1.单侧咀嚼:颞下颌关节是负重关节,每次咀嚼尤其是咬硬物都可以理解为是一次轻微的磨损,长期单侧咀嚼势必加重一侧关节的负荷,引起关节软骨退变和单侧咀嚼肌负担加重。2.喜欢托下巴:和上一条一样,会加重关节负荷。3.喜欢大张口:经常大张口会导致关节周围韧带和关节囊松弛,如伴随其他诱因,则容易引发关节内部紊乱的第二大类分型的问题,发生关节盘可复性移位,甚至慢慢转变为不可复移位。4.牙列不齐和正畸史:不是说牙列不齐和正畸一定会导致颞下颌关节紊乱,但咬合问题也会干扰关节,继发此病。5.紧咬牙:其实也不一定要紧咬牙,我们的患者,不说100%,但80%以上都有一个同样的问题,就是不说话的时候,上下牙齿是接触到的。很多患者不理解这个和此病有什么关系,其实这还真是很大影响。下颌的运动都是靠咀嚼肌运动控制的,人是直立动物,下颌受地球引力影响理论上是往下坠的,如果一直维持上下牙齿接触,就是做闭口动作的肌肉在收缩,而且是一直在收缩,虽然咀嚼肌的耐力非常好,但是耐力再好,也会疲劳,疲劳后会有酸胀的感觉,而且在正常张闭口和咀嚼时就不能很好工作,会发生关节运动紊乱,积累细微的损伤,诱发此病。6.精神压力大:精神紧张,或者压力大的时候人往往会不由自主的表现出耸肩和紧咬牙,这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张,颞下颌关节和颈椎可以算同一系统,都会发生相关的问题。7.颈椎姿势不良:主要是现代人经常面对电脑,最近有流行ipad。整天低头,或者像下图这个姿势,有很多研究证明在头前伸的情况下,舌骨周围的肌肉会会牵拉下颌骨,会影响下颌的运动轨迹,干扰关节。如果患者同时有关节囊松弛和习惯咬牙,这样发生内部紊乱关节盘可复性移位的几率就大大增加,这样也是很多患者发生关节弹响的原因之一。8.精神容易抑郁或者容易走极端:精神心理因素被越来越多的被发现有直接关系,我们临床很多患者都有这样的或多或少的问题,比如对自己的病情感到绝望,自己夸大自己的病情等等。9.外伤:直接导致损伤,影响功能。10.喜欢吃零食,尤其是硬的、耐嚼的食物,唱歌,聊天:你不给关节休息,关节就要你好看啦。这些都是常见的发病诱因,大家赶紧看看自己有没有这样的问题,如果有的话,先改变这些自己可以改变的